Aspirin zur primären Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen?

Überraschenderweise ist einer der umstrittensten Bereiche in der Präventionsmedizin, ob Menschen ohne bekannte Herz-Kreislauf-Erkrankungen täglich ein Aspirin zur Primärprävention einnehmen sollten oder nicht. Das heißt, sollten Sie Aspirin einnehmen, um das Risiko von Herzinfarkt, instabiler Angina, Schlaganfall, vorübergehendem ischämischem Anfall oder Tod durch kardiovaskuläre Ursachen zu reduzieren? Man sollte meinen, dass wir die Antwort für ein Medikament wissen würden, das so häufig wie Aspirin verwendet wird.

Aspirin hat unbestrittenen Nutzen für die Sekundärprävention

Bevor man sich die Auswirkungen von Aspirin bei Menschen ohne Herz-Kreislauf-Erkrankungen ansieht, ist es zunächst wichtig, die Verwendungsmöglichkeiten von Aspirin zu klären, die nicht zur Debatte stehen. Bei Menschen, die einen Herzinfarkt oder bestimmte Arten von Schlaganfällen erlitten haben, ist die Verwendung von Aspirin zur Verhinderung eines zweiten – potenziell tödlichen – Ereignisses fest etabliert. Diese Anwendungen von Aspirin werden als sekundäre Prävention bezeichnet. Ebenso ist bei Menschen, die einen Stents oder eine Bypassoperation hatten, lebenslanges tägliches Aspirin normalerweise gerechtfertigt. Während es ein sehr geringes Risiko gibt, dass Aspirin Blutungen im Gehirn verursachen kann, und ein kleines Risiko, dass es lebensbedrohliche Blutungen wie aus dem Magen verursachen kann, lohnen sich die Risiken im Allgemeinen im Rahmen der Sekundärprävention.

Studien zeigen, dass Aspirin in der Primärprävention keinen Nutzen hat

Primärprävention bezieht sich auf den Versuch, das erste Ereignis zu verhindern, wie z.B. Herzinfarkt oder Schlaganfall (oder der Tod an diesen Ursachen). In diesem Zusammenhang sind die tatsächlichen Risiken eines kardiovaskulären Ereignisses viel geringer, obwohl die Blutungsrisiken bestehen bleiben. Daher ist die Marge des potenziellen Nutzens viel enger.

Auf der Tagung der European Society of Cardiology – heute das größte Kardiologietreffen der Welt – in München sind kürzlich wichtige Ergebnisse rund um Aspirin in der Primärprävention in Form der ARRIVE-Studie eingegangen. Diese klinische Studie randomisierte über 12.000 Patienten entweder auf 100 Milligramm (mg) beschichtetes Aspirin täglich oder auf ein Placebo (ein Blank). Insgesamt zeigte die Studie nach durchschnittlich fünf Jahren Beobachtung dieser Patienten keinen signifikanten Nutzen für Aspirin, obwohl die gastrointestinalen Blutungen deutlich zunahmen. Es gab keine signifikanten Unterschiede in der Rate der Todesfälle, Herzinfarkte oder Schlaganfälle.

Etwas tiefer in die Ergebnisse gegraben, stellten die eingeschriebenen Patienten ein viel geringeres kardiovaskuläres Risiko dar, als es die Forscher beabsichtigt hatten. So ist es möglich, dass in einer risikoreicheren Bevölkerung mit einer höheren Rate an kardiovaskulären Ereignissen Aspirin nützlich gewesen sein könnte. Darüber hinaus stellten viele Patienten die Einnahme ihres Aspirins ein und verdünnten das Potenzial, einen Nutzen zu sehen. Bei Patienten, die tatsächlich ihr zugeteiltes Aspirin eingenommen haben, gab es in der Tat eine signifikante Reduktion der Herzinfarktraten. Diese Art von „on treatment“-Analysen sollten jedoch mit Vorsicht betrachtet werden, da sie natürlich Patienten ausschließen, die Blutungskomplikationen oder andere Nebenwirkungen hatten, die zu einer Aspirinablösung geführt haben könnten.

Aspirin ist derzeit nicht für die Primärprävention gekennzeichnet. Tatsächlich war die US-Zulassungsbehörde FDA auf der Grundlage von Studien vor ARRIVE der Meinung, dass die Daten nicht robust genug waren, um Aspirin diese Indikation zur Verwendung zu geben. Es ist unwahrscheinlich, dass sie diese Meinung auf der Grundlage von ARRIVE ändern werden.

Eine bemerkenswerte Gruppe, die von ARRIVE ausgeschlossen war, waren Menschen mit Diabetes. Eine separate randomisierte Studie namens ASCEND wurde auf der Konferenz der European Society of Cardiology vorgestellt. Diese Studie ergab eine signifikante Reduktion der negativen kardiovaskulären Ergebnisse mit täglichem Aspirin bei Menschen mit Diabetes, obwohl es auch eine ähnliche Größenordnung von erhöhten schweren Blutungen gab. Dennoch würden viele Menschen lieber wegen Blutungen ins Krankenhaus eingeliefert werden und eine Transfusion erhalten, als wegen eines Herzinfarkts, der dauerhafte Schäden am Herzen verursacht. Andere sehen möglicherweise keinen großen Unterschied zwischen den beiden Arten von Ereignissen und ziehen es vielleicht vor, keine zusätzlichen Medikamente einzunehmen.

Sollten Sie täglich Aspirin einnehmen?

Also, wo bleibt damit die durchschnittliche Person, die sich um einen Herzinfarkt sorgt und alles tun will, was sie kann, um dieses Risiko zu reduzieren? Auch für Menschen mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen – Sekundärprävention – betrifft Sie nichts an ARRIVE. Für ansonsten gesunde Menschen mit erhöhtem Risiko für Herzerkrankungen oder Schlaganfall, stellen Sie sicher, dass Sie nicht rauchen, ein gesundes Gewicht und eine gesunde Ernährung beibehalten und bei Bedarf erhöhten Blutdruck und Cholesterinspiegel mit Medikamenten kontrollieren. Wenn Sie Diabetes haben, stellen Sie sicher, dass dies mit Diät und Medikamenten kontrolliert wird, wenn die Ernährung allein nicht ausreicht.

Die Entscheidung, bei ansonsten gesunden Menschen täglich Aspirin einzunehmen, ist recht komplex, mit potenziellen Vorteilen und tatsächlichen Risiken, die im Durchschnitt recht ähnlich sind. Es können schwere Blutungen auftreten. Online-Risikorechner (wie www.cvriskcalculator.com) könnten etwas nützlich sein, um den Grad des kardiovaskulären Risikos objektiver zu berechnen. In Abwesenheit von Diabetes sollten die meisten ansonsten gesunden Menschen jedoch wahrscheinlich kein tägliches Aspirin einnehmen.